Chirurgická liečba obezity

Obezita sa epidemicky šíri vo vyspelých aj rozvíjajúcich sa štátoch sveta. Ťažká obezita je rizikovým faktorom pre vznik závažných ochorení – tzv. komorbidít, ako sú hlavne cukrovka (diabetes mellitus II. typu), hypertenzia (vysoký krvný tlak), spánkové apnoe (pauzy v dýchaní počas spánku), metabolický syndróm, dislipidémiu, kardiovaskulárne komplikácie (napr. infarkt myokardu a cievne mozgové príhody), ortopedické problémy a rastie i výskyt väčšiny onkologických ochorení. Vo svojich dôsledkoch má obezita negatívny ekonomický dopad a znižuje dĺžku života cca o 7–9 rokov a signifikantne znižuje jeho kvalitu.

V dnešnej dobe netrpíme nedostatkom informácií, problém je v ich správnom vyhodnotení a spracovaní. Mnohé lákavé informácie sú šírené s komerčným cieľom. Pri chronických ochoreniach sú zaužívané medikamentózne liečebné postupy, ktoré vo svojej podstate znamenajú celoživotnú závislosť na produktoch rozkvitajúceho farmakologického priemyslu. Tie najdôležitejšie informácie pre samotného pacienta s osudovým klinickým významom sa, bohužiaľ, strácajú v záplave atraktívnych až zavádzajúcich reklám, ktoré sľubujú priveľa bez našej vlastnej námahy, a ktorým radi a často veríme. Vieme, že rôzne „civilizačné ochorenia“, kam sa radí i obezita, sú z cca 20% dané geneticky, vrodenou predispocíciou a obezitogénnym prostredím, ale až v 80% sú hlavnými príčinami: rizikové chovanie, nesprávne stravovacie zlozvyky, konzumný spôsob života s nadmerným príjmom energie a nedostatočným pohybom. Nič nové pod slnkom! Teoreticky to všetci vieme. Sú to väčšinou tie faktory, ktoré sú každým rozumným jednotlivcom ovplyvniteľné. Je samozrejmé, že najfyziologickejším a najracionálnejším spôsobom boja proti obezite je prevencia, zmena životného štýlu, fyzická aktivita a zmena našich stravovacích návykov. Pomôcť by nám mohli dietológovia, obezitológovia a špecializované poradne. Taká je ale teória, tak by to malo byť – ako je to v skutočnosti?

V praxi však prevencia zlyháva. Nielen obezita, ale veľká nehomogénna skupina tzv neinfekčných „civilizačných“ porúch sa po celom rozvinutom svete epidemicky šíri a ich konzervatívna dlhodobá až celoživotná liečba je nedostatočná a mimoriadne vyčerpáva finančné zdroje. Všetky príčiny tu nebudeme rozoberať, ale málokedy uvádzaným vysvetlením môžu byť psychologické a neurofyziologické výzkumy ľudského mozku a chovania, ktoré poukazujkú na to, že Homo sapiens (človek rozumný) nie je schopný rozumne sa rozhodovať a racionálne sa chovať. V ľudskom myslení sa premietajú relikty zo „stádového chovania“ fylogeneticky nižších živočíchov („veď cukrovku má kde-kto a dá sa s tým žiť“…) a z primitívnych stresových reakcií „útek alebo útok“, ktoré odhad reálneho rizika podhodnocujú (napr. neuveriteľná tolerancia invalidizujúceho a zákerného ochorenia, ktoré je časté a pritom nie je bolestivé – cukrovka), alebo naopak zveličujú (strach z operácie, strach z cestovania lietadlom…). To, že náš mozog nepracuje ako počítač, ale pri pri premýšľaní hľadá i podobné príklady z vlastnej pamäte a z blízkeho okolia, to umožňuje niekedy urýchliť a zjednodušiť hľadanie riešenia, ale to i sťažuje nájsť to správne, racionálne riešenie – ak je netradičné. Tako „novikou“ je i operačná = chirurgická liečba niektorých chronických interných ochorení ako je obezita, cukrovka 2.typu a iné. Jediná chirurgia môže -paradoxne internú chorobu- diabetes 2.typu zmeniť z nevyliečiteľného ochorenia na ochorenie, ktoré je vyliečiteľné, a to až do štádia tzv remisie, t.j. keď je pacient trvalo alebo dočasne bez príznakov cukrovky a bez potreby užívať lieky proti cukrovke či inzulín.

V prípadoch, keď je konzervatívna liečba obezity dlhodobo neúspešná je vhodné uvažovať o operačnej liečbe. Odvetvie chirurgie zaoberajúce sa liečbou obezity sa volá bariatrická chirurgia (z lat. bari -ťažký), chirurgia obezity, alebo metabolická chirurgia (operačná liečba diabetu 2. typou a metabolických porúch u obéznych). Bariatrická a metabolická chirurgia je jednou z najrýchlejšie sa rozmáhajúcich oblastí chirurgie.

Hlavným dôvodom rozmachu bariatrických operácií je:

  • epidémia výskytu obezity a pridružených metabolických porúch
  • insuficientná, nedostatočná konzervatívna liečba obezity
  • výrazný a dlhodobý pokles váhy po bariatrických operáciách
  • bezpečnosť operácií v ére laparoskopie
  • efektívna vyliečiteľnosť viacerých pridružených komorbidít obezity, ktoré vedú k ďalším zdravotným komplikáciám a preukázateľne skracujú život a znižujú jeho kvalitu.

Konzervatívne liečebné postupy (famakologické medikamenty) často nie sú dostatočne účinné, vyžadujú celoživotnú závislosť na liekoch, resp. vedú iba k dočasným úspechom a k rastu výdavkov na liečbu pridružených ochorení. Včas indikovaná operačná liečba ťažkej obezity vedie k dlhodobému zníženiu zdravotných rizík, keďže komorbidity sú do značnej miery reverzibilné. Hlavne u obéznych diabetikov 2. typu by sa nemalo s bariatrickou – metabolickou operáciou dlho otáľať, aby sa predišlo nevratným zmenám. Metabolická operácia nesmie byť u obéznych diabetikov chápaná „až ako to posledné“ riešenie. Každý obézny diabetik 2. typu by mal hneď od stanovenia diagnózy vedieť, že musí za každú cenu schudnúť. Redukcia nadváhy a obezity hraje kľúčovú úlohu v patogenéze cukrovky dospelých, ale i hypertenzie, spánkového apnoe, poruchách tukového metabolizmu, depresie, ženskej neplodnosti a ďalších chorôb. Liečba obezity má kľúčové postavenie v celom súbore „civilizačných ochorení“. Dlhodobá a trvalá redukcia váhy zlepší všetky uvedené poruchy. Ak sa diabetikovi nedarí dostatočne a dlhodobo schudnúť konzervatívnymi postupmi, nemalo by sa s bojom proti obezite rezignovať, malo by sa kontaktovať erudované bariatrické pracovisko. Pri neskorej indikácii už ani sebelepšia metabolická operácia nemá dostatočný kuratívny potenciál (cukrovku už nevylieči) a navyše je zákrok u pacienta s pokročilou metabolickou poruchou výrazne rizikovejší.

Indikácie k bariatrickej chirurgii

K operačnej liečbe môže byť indikovaný obézny pacient s BMI 40 a viac, alebo ak už pacient trpí komplikujúcou komorbiditou, s BMI aspoň 35. Okrem medzinárodne platných váhových a zdravotných indikačných kritérií (viď dole) musí byť pacient chirurgom dobre poučený o princípe operácie, o stravovacích špecifikách po operácii, v prípade bandáže o trvalej implantácii cudzieho materiálu zo silikónu, v prípade tubulizácie (sleeve resekcie žalúdku) o nevratnosti operácie atď. Pacient musí byť motivovaný a musí byť schopný celoživotne spolupracovať s bariatrickým chirurgom. Bariatrická chirurgia si kladie ako prvotný cieľ zníženie zdravotných rizík závažnej obezity a kozmetický efekt je až sekundárny, na rozdiel od plastických estetických zákrokov.

Základné indikačné kritériá pre operačnú liečbu obezity:

  • BMI nad 40, alebo BMI nad 35 s komorbiditou v dôsledku obezity;
  • bez efektu konzervatívnej liečby;
  • bez psychologických kontraindikácií (KI);
  • bez interných KI k operácii v celkovej anestézii.

Výber pacienta, vhodného k operačnej liečbe obezity je výsledok multidisciplinárneho konsenzu obezitológa, bariatrického chirurga a psychológa. K návrhu operačnej liečby obezity by malo dôjsť počas dispenzarizácie u obezitológa, keď zlyháva konzervatívna liečba (dietetická opatrenia, behaviorálne a motivačne-edukačné, farmakologická a pohybová liečba). Operačná liečba má byť pacientom navrhnutá ako ďalší možný krok v liečebnom algoritme, skôr ako sa pacienti dostanú do fázy rozvinutých komplikujúcich komorbidíd, spoločensky sa izolujú, stratia motiváciu a vytratia sa z dispenzarizácie.

O indikácii sa rozhoduje individuálne podľa celkového stavu, veku, pridružených chorôb a hlavne podľa vlastného postoja samotného pacienta k svojmu zdravotnému problému. Základným predpokladom nekomplikovaného pooperačného priebehu a úspešnej redukcie váhy pooperačne je správna voľba optimálneho výkonu u konkrétneho pacienta. Nie pre každého obézneho je operácia vhodná a nie každá operácia je vhodná pre každého adepta bariatrie. Pacient musí byť dostatočne informovaný o možnostiach, očakávanom efektu, o komplikáciách a nežiaducich účinkoch operácie a musia byť dostatočne motivovaný pre operáciu. Bez aktívnej účasti pacienta nemožno od žiadnej liečby obezity očakávať optimálny výsledok. Pri výbere najvhodnejšej operačnej metódy hrá podstatnú úlohu aj skúsenosť a sortiment dostupných operácií, osobná preferencia konkrétneho bariatrického chirurga.

Chirurgická liečba obezity je a mala by aj naďalej zostať v rukách operatéra ktorý nielen že je skúsený v brušnej chirurgii a v laparoskopii, ale ktorý navyše bude ochotný sa aj naďalej celoživotne starať o svojich pacientov. Pre dostatočnú erudíciu sa považuje vykonanie minimálne 50 bariatrických operácií ročne, chirurg by mal mať viacročné skúsenosti v bariatrii a mal by byť schopný riešiť i komplikácie a vykonať viacej typov operácií, keďže v bariatrii neexistuje jedna ideálna operácia.

Bariatrická chirugia

Bariatria je chirurgická liečba veľmi obéznych pacientov, u ktorých zlyhala alebo nemala žiaduci účinok konzervatívna liečba. Chirurgické riešenie obezity je tým najúčinnejším spôsobom, ako zníženie telesnej hmotnosti nielen dosiahnuť, ale i dlhodobo udržať. Rozhodnutie pre operáciu závisí od mnohých faktorov a vyšetrení. Nejedná sa o zákrok estetickej alebo kozmetickej chirurgie na želanie klienta. O indikácii k chirurgickému výkonu vždy rozhoduje bariatrický chirurg v spolupráci s ďalšími odborníkmi – obezitológom, endokrinológmi, psychológom … Cieľom bariatrických operácií je zmiernenie extrémne zvýšených zdravotných rizík obézneho pacienta redukciou jeho váhy. K operácii sa pristupuje len pri závažnej obezite, t.j. obezite III. stupňa podľa klasifikácie WHO (BMI 40 a viac), alebo pri BMI 35–40 za prítomnosti metabolických, či mechanických komplikácií obezity (ako je cukrovka 2. typu, vysoký krvný tlak, metabolický syndróm, zvýšené tuky v krvi, spánkové apnoe, artróza, močová stresová inkontinencia, syndrom polycystických ovárií a podobne). Zdravotné riziká závažnej obezity sú podstatne vyššie ako prináša samotná bariatrická operácia v celkovej anestézii. Úmrtnosť počas čakania na operáciu býva vyššia, ako úmrtnosť operovaných. Navyše sa v súčasnosti operuje takmer vždy minimálne invazívne, laparoskopicky. Bariatrická operácia je v dlhodobom horizonte život zachraňujúci zákrok.

Typy operácií

bariatrická chirurgia Historicky prvé bariatrické operácie v polovici minulého storočia boli v princípe malobsorbčné, tj viedli k zníženiu vstrebávania živín črevom. Spočiatku sa časť tenkého čreva odstraňovala (resekcia), neskôr sa tenké črevo obchádzal tzv črevným bypasom (čítaj bajpasom). I keď ich redukčný efekt bol dokonalý, črevné bypasy sa neosvedčili pre mnohé nežiaduce účinky (komplikácie pečeňové, obličkové, osteoporóza nedostatok vitamínov, bielkovín a minerálov), a preto sa už nepoužívajú.

Éra úspešnej bariatrie nastala, až keď sa v sedemdesiatych rokoch minulého storočia miesto črevných bypasov rozšíril bypas žalúdku (gastrický bypas), tj operačné obídenie väčšej časti žalúdku, celého duodena a časti tenkého čteva. Je to operácia kombinujúca mierny stupeň malabsorpcie s reštrikciou, tj zmenšením žalúdka. Tieto operácie sa najviac roizšírili v USA a ich dlhodobé výsledky sú známe, nedochádza po nich k výrazným malabsobčným komplikáciám. V Európe sa viacej rozšírili jednoduchšie, tzv. čisto restrikčné operácie, ktoré sú založené na princípe zmenšenia kapacity žalúdka.

Medzi restrikčné operácie patrí hlavne bandáž žalúdka LAGB, najčastejšia bariatrická operácia v ČR, v Európe i v Austrálii. Na restrikčnom princípe fungujú aj sleeve resekcia žalúdka (tubulizácia žalúdka, sleeve gastrectomy), u nás zriedkavé vertikálne alebo horizontálne gastroplastiky a novo zavedená metóda, tzv plikácia veľkého zakrivenia žalúdku LGCP.

Laparoskopické bariatrické operačné zákroky:

  1. Bandáž žalúdka – laparoskopická implantácia regulovateľného škrtiaceho krúžka na hornú časť žalúdka;
  2. Plikácia žalúdka – zúženie žalúdka pomocou pozdĺžneho prešitia a zanorenia jeho steny;
  3. Sleeve resekcia žalúdka – laparoskopické operačné zmenšenie, zúženie žalúdka, „Tubulizácia žalúdka“;
  4. Bypas žalúdka – obchádzka, napojenie tenkého čreva na hornú časť žalúdka s vyradením väčšej časti žalúdka, dvanástniku a časti tenkého čreva z pasáže.

Podrobné porovnanie výsledkov jednotlivých operácií, so zameraním na cukrovku, prezentoval Dr. Michal Čierny napr. na tomto posteri na konferencii Obezitológia a bariatria 2015 v Prahe.

O rozdieloch v metabolickom anti-diabetickom účinku medzi rôznymi operáciami zo súboru operovaných Dr. Čiernym za posledných viac ako 10 rokov boli zverejnené na Diabetologických dňoch v Luhačoviciach v r. 2015, následne sú publikované v knihe Diabetologie 2017 a inde.

Operačné riziká

Každá operácia v celkovej anestézii je zaťažená určitým rizikom, ktoré nie je v prípadoch laparoskopickej bariatrickej operácie vyššie, ako riziko spojené s bežnými zákrokmi (ako je napr. laparoskopické odstránenie žlčníku alebo apendixu). Komplikácie sa udávajú pod 5% a úmrtnosť pod 0.3%-1%. Jednotlivé bariatrické operácie posudzujeme nielen podľa ich mechanizmu účinku a efektu na váhu ale aj podľa ich dlhodobej spoľahlivosti a bezpečnosti. V princípe platí, že jednoduchšie operácie trvajú kratšiu dobu, majú nižšie operačné riziká a nižšiu úmrtnosť. Čím zložitejšia je operácia, čím dlhší je výkon a čím viac anastomóz sa vykonáva, t.j. spojení tráviaceho traktu, v ktorých by mohlo dôjsť k netesnosti, úniku obsahu s infekciou pobrušnice, tým je bezprostredné pooperačné riziko vyššie. Orientačne sa udáva, že bezprostredné riziko ponúkaných operácií stúpa úmerne s ich zložitosťou a technickou náročnosťou, orientačne v takom poradí, v akom sú uvedené na týchto stránkach – viď vyššie. Súčasne ale relatívne jednoduchá operácia – implantácia bandu, umelého materiálu do organizmu, môže v dlhodobom horizonte viesť k neskorým komplikáciám, k infekcii, k dilatácii alebo k skĺznutiu bandáže (tzv slippage), a k potrebe odstránenia implantátu. Na druhej strane náročnejší zákrok- bypas žalúdka má dobrý dlhodobý a komplexný efekt overený v praxi, hlavne z USA a Škandinávie.

Všeobecne panuje zhoda v tom, že žiadna bariatrická operácia nie je ideálna, o čom svedčí i veľký počet rôznych typov a rôznych variant operačných výkonov. Nielen že rovnaký typ operácie nie je vhodný pre každého, ale bariatrická liečba ako taká nie je vhodná pre každého závažne obézneho. V USA podstúpi chirurgický zákrok iba asi 1% ľudí, ktorí by spĺňali indikačné kritériá operácie. Niektorí bariatrickí chirurgovia zdôrazňujú, že chirurg, resp. jeho pracovisko by malo obsiahnuť celé spektrum bariatrických operácií, od najjednoduchších bandáží až po zložité bypasové operácie, aby sa dalo vybrať to najoptimálnejšie riešenie pre konkrétneho pacienta. To je i náš prístup k výberu operácie. Niektorí aj tak uprednostňujú len niektorú z operačných metód, dôvodov presvedčenia o univerzálnej prednosti alebo z vynúteného obmedzenia z iných dôvodov.

Aj keď neexistuje zhoda v názore na to, ktorý z operačných zákrokov je optimálny, resp. ktorý by sa mal najviac používať, vládne zhoda chirurgov a obezitologov v tom, že efekt bariatrie je dlhodobý a dobrý. Dôležitou skutočnosťou je fakt, že všetky v súčasnosti vykonávané bariatrické operácie sú účinné a vo veľkých, dlhodobo sledovaných súboroch majú podstatne vyšší efekt ako akákoľvek metóda konzervatívna liečba obezity, vrátane modernej farmakoterapie. Spravidla pôsobia komplexne, t.j. nielen na obezitu, ale aj na všetky pridružené metabolické a mechanické ochorenia, komorbidity.

Niektoré bariatrické operácie majú výraznejší metabolický efekt. Týka sa to najmä gastrických bypasov, ktoré pôsobia nielen mechanicky zmenšenou kapacitou žalúdku, ale i nervovými dráhami cez blúdivý nerv (nervus vagus), hormonálnymi vplyvmi prostredníctvom inkretínov (hormónov produkovaných v tráviacom trakte) a pravdepodobne i ďalšími zatiaľ neprebádanými cestami. Taktiež sleeve resekcia žalúdka má výraznejší metabolický efekt než napríklad bandáž žalúdka. Operácie s metabolickým efektom sú preto výhodnejšie u pacientov s cukrovkou 2,. typu alebo s inými metabolickými poruchami. Diabetes mellitus 2. typu sa zlepší alebo dokonca úplne vymizne, ak nie je metabolický zákork indikovaný neskoro, po mnohoročnom trvaní cuklrovky, v štádiu, keď už vlastná produkcia inzulínu úplne vymizla. Ujal sa pojem „metabolicklá chirurgia“ , t.j. operácie na zdravých orgánoch s cieľom priaznivo ovplyvniť metabolické poruchy. Keďže diabetes mellitus 2. typu sa dá takto operáciu vyliečiť (t.j. pacient nepotrebuje inzulín ani perorálne antidiabetické lieky a pritom nemá zvýšený cukor v sére), prebiehajú vo svete úspešne klinické experimentálne štúdie, ktoré majú obhájiť indikáciu metabolickej operácie i u neobéznych diabetikov 2. typu. Jedná sa o prevrat v liečbe cukrovky 2. typu, ktorá sa inak pri súčasnej bežnej konzervatívnej farmakologickej a režimovej liečbe považuje za nevyliečiteľné ochorenie, a to aj pri súčasnom koncepte „novej diabetológie“ s najúčinnejšiou dostupnou medikamentóznou liečbou. Podľa UZIS sa objaví aspoň jedna z troch povinne hlásených komplikácií cukrovky (poškodenie zraku až slepota, poskodenie a zlyhanie obličiek, alebo diabetická noha až amputácia končatiny) až u 28% diabertikov v ČR. Cukrovka vedie i k ďalším komplikáciám, ktoré už nie sú štatisticky celoštátne evidované.

Ako znížiť riziká operácie

Z pohľadu obézneho pacienta je dôležitá informácia, že riziká operácie sú nižšie, ako sú riziká, ktoré plynú zo samotných pridružených ochorení počas dlhotrvajúcej konzervatívnej liečby ťažkej obezity. Odkladanie indikovanej operácie môže viesť k zhoršovaniu zdravotného stavu vplyvom ťažkej obezity. Ďalšiou dôležitou informáciou pre bariatrického pacienta je to, že on sám môže niekoľkými spôsobmi významne prispieť k hladkému a nekomplikovanému priebehu operácie. Jednak by si mal vybrať pracovisko, ktoré sa pravideľne tomuto typu operácii venuje a má v oblasti bariatrie skúsenosti – riziko komplikácií je tam významne nižšie. Druhý spôsob ako prispieť k dobrému výsledku samotnej operácie je prísna redukčná bielkovinová dieta dva až tri týždne pred operáciou. Presnejšie informácie budú adeptom zaslané. Tým sa docieli čerpanie energetických zásob z pečene, ktorá sa zmenší a technické podmienky pre nekomplikovanú laparoskopickú operáciu sa výrazne zlepšia.

Obezita je celoživotné ochorenie, bariatrické operácie navodzujú trvalé zmeny. Bariatrickým zákrokom zodpovednosť operatéra o pacienta nekončí, ale naopak začína. Preto je okrem výberu toho správneho pacienta a správneho operačného výkonu dôležitý aj výber toho správneho operatéra a pracoviska. Vzdialenosť, luxusné hotelové služby, alebo protekcie a známosti na najbližšej chirurgii by nemali byť to podstatné.

Ak sa rozhodujete o bariatrickej operácii, tak Vám predstavím stručne náš prístup, ktorý je založený na kontinuálnej starostlivosti chirurga – operatéra o pacienta predoperačne, počas hospitalizácie i v pooperačnom sledovaní. Osobný kontakt medzi lekárom a pacientom počas celého procesu považujeme za faktor pre pacienta komfortný a pre udržanie kvality zdravotnej starostlivosti výhodný. Takýmto spôsobom vykonávame viacej ako 100 operácií ročne, čo je predpoklad adekvátnej erudície v obore s minimálnym počtom komplikácií, úmrtí -. Kapacita nám síce brání zvyšovať počty donekonečna, ale to v podstate vyhovuje, lebo podľa európskych a svetových štatistík by sa mohol výskyt komplikácií naopak zase zvyšovať. Zavádzame iba tie operácie, ktoré sme sa učili osobne od svetových expertov a uprednostňujeme tie, ktoré sa osvedčujú vo svete i v našej praxi. Vlastné výsledky bariatrickej a metabolickej chirurgie kontinuálne evidujeme, pravideľne prehodnocujeme a zverejňujeme na tuzemských a medzinárodných kongresoch i na internetových stránkách. Pri sledovaní úmrtnosti do 30 dní po úspešne dokončenej bariatrickej operácii u nás nikto z viacej ako 1200 bariatrických pacientov nezomrel a celková úmrtnosť v súvislosti s iba chystanou alebo s vynútene prerušenou bariatrickou operáciou je pod 0.3%, tj. pod celosvetovým priemerom. Operatér sa pri svojej praxi venuje aj širokému sortimentu iných ako bariatrických operácií, keďže prílišná „atomizácia“ v medicíne nie je optimálna. Našou hlavnou snahou je poskytovanie optimálnej zdravotnej starostlivosti pacientom, len v menšej miere sa zúčastňujeme na výzkumných experimentoch. Máme skúsenosti s bariatrickými pacientmi z Anglicka a vzhľadom k blízkosti k hraniciam je Bŕeclav vhodná nemocnica aj pre Slovákov, ktorým domáce zdravotné poisťovne bariatrické operácie nehradia.

MUDr. Michal Čierny

Body mass index

Vypľnte dotazník a zjistite či Vám operácia može pomôcť.