Gastrický bypass

Bypas žalúdka (žalúdočný bypas, angl. gastric bypass) je operačné vyradenie vačšej časti žalúdka, dvanástnika a prvej časti tenkého čreva z pasáže.

Gastrický bypas patrí medzi nejúčinnejšie metódy chirurgickej liečby obezity a s ňou súvisiacich metabolických poruch. Ide o laparoskopickú bariatrickú operáciu, u ktorej sa kombinuje restrikcia (zmenšenie objemu žalúdka) s miernou malabsorbciou (zmenšením plochy vstrebávania). Miernym malabsorbčným efektom sa zákrok odlišuje od gastrickej bandáže, tubulizácie žalúdka alebo plikácie žalúdka. Podstatný rozdiel od ostatných uvedených operácií je skutočnosť, že pri gastrickom bypase sa operuje nielen na žalúdku, ale i na tenkom čreve. Zmena trasy požívatiny v tráviacom trakte vedie k zmenám v hladinách viacerých inkretínov, črevných hormónov, s výrazným metabolickým efektom na mnohé interné ochorenia ako je cukrovka 2. typu, metabolický syndóm, dyslipidémia, stukovatenie pečene a ďalšie. Podľa zpôsobu rekonštrukcie napojenia čreva existuje niekoľko variant gastrických bypasov.

Gastrický bypas Roux en Y

Schéma gastrického bypasu Roux Y

Roux Y Gastrický Bypas (RYGB) je častějšia a zložitejšia rekonštrukcia pasáže pomocov dvoch anastomóz:

  • GEA: gastro-entero anastomózy (spojenie žalúdka s črevom) a
  • EEA: entero-entero anastomózy (pripojením konca čreva k boku inej časti čreva).

Potrava sa z malej hornej časti žalúdka (tzv. „pouch“) dostáva cez GEA do tenkého čreva, ktoré tvorí tzv. alimentárne, cca 150cm dlhé rameno a spája sa pomocou EEA s biliopankreatickým ramenom, cca 50 cm dlhým, v ktorom tečú iba tráviacie šťavy a žlč. Trávenina putuje ďalej spoločným ramenom, kde je už umožnené trávenie a vstrebávanie živín. Črevo tak tvorí tvar písemna „Y“.

Žaludočný bypass na omega kľučku, t.j. minigastrický bypas

Schéma Omega gastrického bypasu

Omega Gastrický Bypas (OGB alebo MGB – MiniGastrický Bypass) je jednoduchšia konštrukcia s jedinou anastomozou (GEA- Gastroentero anastomoza end-to-side, Bilroth II), pri ktorej je tenké črevo stranou napojené na zmenšený žalúdok. Časť žalúdka, cez ktorú prechádza potrava („pouch“), vzniklá z malého zakrivenia žalúdka (lat. curvatura minor), je úzka a dlhšia ako pri bypase Roux Y (cca 20 cm). Na konci je napojená svojím koncom k boku tenkého čreva („end to side“) na kľučku tenkého čreva. Väčšia časť žalúdka je vyradena z pasáže, vrátanie duodena a cca 200 cm jejuna, ktoré vedie iba biliopankreatické šťavy a jejunálnu sekréciu tzv. prívodnou kličkou ku GEA. Ťenké črevo tak vytvára tvar písmena „Ω“ (omega). Tenké črevo nie je prerušené, čím sa znížil počet anastomoz. Nevýhodou je, že žluč a pankreatické šťavy tečú cez žalúdok.

Účinok

Váhový pokles je výrazný a pri porovnaní s čiste restrikčnými zákrokmi relatívne stabilný. Aj tak sa može pri prejedaní obzvlášt po Roux Y bypasse dostaviť po niekoľkých rokoch velmi mierne zvýšenie hmotnosti.

Liečba diabetu II typu (DM2T)

Po žaludočnom bypase dochádza k výraznému a dlouhodobému zlepšeniu stavu cukrovky. V odstupe dvoch rokov po operácii zaznamenáva 75–90% pacientov remísiu diabetu (nemusí ďalej užívať inzulín, HBA1c je v norme)5. Zlepšenie glukózovej tolerancie býva pozorované už niekoľko dní po zákroku. Tento metabolický efekt je u bypasu výrazne vyšší, ako po bariatrických operáciách s převažujícim restrikčnýmm efektom, a současne je menej výrazný u tých pacientov, ktorí trpí cukrovkou už dlouhodobo (> 10 rokov). Remisia diabetu po bypasovej operácii je dlhodobá, po 10 rokoch sa pohybuje okolo 40% 1.

Bariatrická-metabolická chirurgia se stáva preto súčasťou liečebných algoritmov podľa doporučení diabetologických odborných spoločností (Internatonal diabetes federation, IDF). Zvažuje sa dokonca využitie metabolického efektu bypasov už u tých pacientov s diabetem 2. typu, ktorí trpia iba obezitou I. stupňa (podľa WHO) t.j. už pri BMI 30– 35 2.

Komorbidity – pridružené ochorenia

Gastrický bypas je jedným zo zákrokov tzv. metabolickej chirugie, do ktorej sa zahŕňajú zákroky na relativne zdravých orgánoch s priaznivými endokrinnými dopadmi na porušený metabolizmus. Popri zlepšeniu cukrovky 2. typu dochádza k zlepšeniu dyslipidémie, hypertenzie, hyperurikemie – dny a roznych prejavov metabolického Reavenovho syndrómu, ale i obštruktivne spánkové apnoe, hypoventilačný Pickwickov syndrómu a gastroesofageálneho refluxu u vätšiny pacientov s týmito komorbiditami.

Mechanizmus

Efekt je komplexný a je sprostředkovaný na viacerých úrovniach – nervovej, mechanickej- restrikčnej a endokrinno-humorálnej. Vyradenie duodena z pasáže vedie k zníženiu nervovej stimulácie mozkových center a ke změně produkce gastrointestinálnych hormónov GIP, GLP, PYY, Ghrelin. Zmenšenie žalúdku vedie svojimestrikčným mechanizmom k dodržaniu malých porcií jedla, ktoré sa dostáva už priamo do tenkého čreva. Pacienti se odnaučia požívať sladkosti, pretože vysoko koncentrovaný obsah v strave može u nich sposobovasť tzv. Dumping syndróm, urychlenie pasáže s návalmi tepla a hořkosti so začervenaním, případne s hnačkou do 30 min po požití. S odstupom času se táto citlivosť čreva znižuje, stav sa upravuje.
Skrátená trasa tráveniny črevom, v ktorom může dochádzať ku vstrebávaniu, vedie k miernej malabsorbcii, ktorá prispieva k vačším váhovým úbytkom a k dlhotrvajúcemu účinku bypasovej operácie, ale vyžaduje celoživotné doplňovanie niektorých zložiek výživy.

Nežiadúce účinky

Pri dodržaní štandardnej miery gastrického bypasu (150 cm alimentárna kľučka pri Roux Y a 200 cm prívodná kľučka pri bypase na omega kľučku) nedochádza ešte k nedostatku bielkovín a iných makronutrientov, pomerne často dochádza k nedostatku železa, k anémii (chudokrvnosti) a k nedostatočnému vstrebávaniu vápniku s možnou osteoporózou. Preto sú pooperačne nutné doživotné klinické i laboratórne kontroly a doplňovanie multivitamínových preparátov, hlavne železa (Fe), B vitaminov (B1– thiamin, B12), vápniku (Ca) a zinku (Zn). Nejedná se o komplikáciu, ale nežiadúci vedľajší efekt operácie s podielom malabsorbcie.
peroperačným a poperačným komplikáciám patrí krvácanie, poranenie susedných orgánov a hlavne tzv. leak, t.j. netesnost anastómozy (zošitia dutých orgánov) s následným zápalom pobrušnice. Výška rizika peroperačných komplikácií je nepriamo úmerná skúsenosti operatéra a objemu ním vykonávaných operácií. Podľa medzinárodných skúseností sa k zaručeniu erudície požaduje vykonávanie minimálne 50 bariatrických operácií ročne. Riziko úmrtía do mesiaca od operácie v dôsledku komplikácie gastrického bypasu vykonaného v skúsených centrách udáva Americká spoločnosť bariatrických chirurgov (ASMBS) na úrovni 0.2% až 0.5%.
V ojedinelých prípadoch bol v posledných rokoch u niektorých pacientov po gastrickom bypase popísaný stav hypoglykémie, nízkej hladiny cukru v krvi v dôsledku extrémne zvýšenej tvorby inzulínu alebo zvýšenej vnímavosti tkanív na inzulín. K podobnému stavu dochádza podľa ojedinelo publikovaných prípadov naozaj iba výnimočne, pravdepodobne podstatne zriedkavejšie ako k iných komplikáciám či úmrtiu. Podobné stavy se vyskytují niekedy i u pacientov, ktorí neboli vôbec operovaní, alebo ktorí podstúpili iné operácie na tráviacom trakte, a nie je preto jasné, či sa vlastne jedná o dôsledok bariatrickej bypassovej operácie alebo je to stav, ktorý s operáciou vôbec nesúvisí. Každopádne by si akákoľvek komplikácia alebo neobvyklá situácia vyžadovala mnohé ďalšie vyšetrenia a prípadne i zákroky. 3, 4

Indikácia

Indikačné kritériá a predoperačné vyšetrenia sú podobné ako pri ostatných bariatrických zákrokoch, no najvätší prínos má operácia pre pacientov s metabolickými komplikáciami alebo vyšším stupňom obezity. Ak si myslíte, že Vám gastrický bypas môže pomôcť, vyplňte zdravotný dotazník a my Vám po posúdení Vami zadaných údajov bariatrickým chirurgom MUDr. Michalom Čiernym, CSc. odpovieme.

Literatúra:
  1. Silas M. Chikunguwo, Luke G. Wolfe, Patricia Dodson, Jill G. Meador, Nancy Baugh, John N. Clore, John M. Kellum, James W. Maher, Analysis of factors associated with durable remission of diabetes after Roux-en-Y gastric bypass, Surgery for Obesity and Related Diseases, Volume 6, Issue 3, May-June 2010, Pages 254–259, ISSN 1550–7289, 10.1016/j.soard.2009.11.003.
  2. IDF: Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes: A position statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention
  3. Foster-Schubert, Karen E: Hypoglycemia complicating bariatric surgery: incidence and mechanisms. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity. 18(2):129–133, April 2011.
  4. Goldfine AB, Mun E et Patti ME: Hyperinsulinemic hypoglycemia following gastric bypass surgery for obesity, Current Opinion in Endocrinology & Diabetes 2006, 13:419–424
  5. Lee, Wei-Jei et al.: Effect of Laparoscopic Mini-Gastric Bypass for Type 2 Diabetes Mellitus: Comparison of BMI >35 and <35 kg/m2 Journal of Gastrointestinal Surgery, 12(5):945–952, 2008–05–01, 1091–255X

MUDr. Michal Čierny

Vypľnte dotazník a zjistite či Vám operácia može pomôcť.